Sarcina falsă-terapia medicală

Anumite studii de terapie medicală au la bază asumpția că, simptomele durerii și infertilității sunt cauzate doar de endometrioză și că rezolvarea oricărui simptom înseamnă că boala răspunde la tratament și poate fi distrusă fizic de acel tratament.

Atunci când o boală este studiată doar la pacienții din spitale, caracteristicile simptomatice și morfologice observate la acei pacienți spitalizați, nu pot reflecta cu exactitate tipul bolii, care este predominantă în restul populației, creând astfel o posibilă imagine inexactă a bolii (1). 

Endometrioza nu este singura afecțiune care cauzează dureri și infertilitate; mai sunt și alte afecțiuni în afară de endometrioză care cauzează simptome ce pot răspunde în timpul încetării funcției ovariene prin terapie medicală. Durerile menstruale se vor îmbunătăți în cele mai multe cazuri, odată cu încetarea menstruației, așadar, terapia medicală pentru endometrioză nu este specifică și va părea întotdeauna mai bună decât este în realitate (2), neexistând studii de biopsie care să arate că sarcina și menopauza protejează împotriva endometriozei sau o vindecă (3, 4). 

 

 

Coexistenta sarcinii și a endometriozei a fost raportată pentru primă dată în 1904 și 1905, de către Olshausen și Amos (5). La începutul anilor 1920, Samspon a raportat regresia chisturilor de endometrioză în timpul sarcinii în serii de cazuri mici. In 1949, Beecham a declarat sarcina ca o măsură eficientă profilactică și curativă împotriva endometriozei, deși în lucrarea sa “Tratamentul chirurgical al endometriozei“, Beecham spune că simptome precum dismenoreea, durerea abdominală, dispareunia, durerea rectală nu au raspuns terapei medicale, având așadar indicație chirurgicală (6). 

Printre primele cazuri raportate se numară cel al unei paciente care la 12 ani după intervenția chirurgicală, în urma căreia i-a fost îndepărtat ovarul stâng, prin abord deschis, pacienta s-a prezentat cu un nodul cicatricial care a fost îndepărtat chirurgical doi ani mai târziu, având suspiciunea de tumoră malignă. În timpul operației, medicul a descoperit că pacienta era gravidă în 5 luni, iar nodul s-a dovedit a fi un chist endometriozic care a suferit o transformare (7). 

În 1922, Meigs a spus că endometrioamele au o incidență mai mare la pacientele care nu au născut și, că în timpul sarcinii și alăptării, endometrioamele se micșorează sau dispar (8). Prevalența crescută a leziunilor endometriozice la femeile cu unul sau doi copii în comparație cu femeile cu mai mulți copii a susținut această teorie (5). Această ipoteză a fost susținută și de Sampson, care a spus că aparent sarcina reduce incidența implanturilor și, posibil ca în viitor, aceste implanturi (endometrioame) să nu mai apară (7). Pentru a obține efectele sarcinii, Meigs a indus o stare de sarcină falsă, combinând estrogen și două tipuri noi de progesteron timp de 7 luni (9, 10). 

În 1975, Kistner sugera sarcina ca tratament profilactic optim pentru endometrioză (11), deoarece simptomele și semnele se regresează în timpul gestației și pe perioade diferite după aceea. Kistner spunea că regresia se datorează probabil unei combinații de anovulație și amenoree sau a unei transformări a țesutului endometriozic funcțional în decidua, prin creșterea nivelului de estrogen corionic și progesteron. Așadar, Kistner nu era sigur în ce constă procesul de regresie în timpul sarcinii. 

Kistner își bazează ipoteza pe un studiu făcut pe un eșantion de 58 de pacienți pentru a pentru a vedea rezultatul sarcinii false asupra endometriozei. Eficacitatea tratamentului medical reprezintă o controversă din moment ce 30 dintre cei 58 de pacienții care au luat parte la studiu, au avut o intervenție chirurgicală anterioară pentru endometrioză (12).

Rata de satisfacție în urma terapiei medicale a fost de 75% la pacienții care nu au avut intervenții chirurgicale și de 93.3% la cei care au fost operații anterioare (13). Unul dintre pacienții cu endometrioză vaginală a avut biopsii repetate în timpul tratamentului medical. În urma acelor biopsii repetate, boala a fost îndepărtată, însă rezultatul a fost atribuit terapiei medicale.

Suprimarea ovulației și a menstruației, așa cum se întâmpla în timpul sarcinii, ameliorează simptomele endometriozei în cele mai multe cazuri (14), ca urmare, sarcina este stimulată prin terapie hormonală, însă, această terapie are efecte secundare și, la fel ca și o sarcină reală, are efect doar asupra simptomelor (15). 

Pornind de la ipoteza că endometrioza este țesut endometrial, eficacitatea terapiei medicale asupra endometriozei a fost evaluată în urma biopsiilor endometriale (16). Având în vedere diferențele hormonale dintre cele două entități (17, 18), răspunsul endometrului la terapia hormonală nu este relevant pentru tratamentul endometriozei, boala persistând în urma terapiei medicale (19, 20, 21).

 

Referinte

1. Endopeadia, Berkson’s fallacy and the medical ‘treatment’ of endometriosis;
2. Endopeadia, Generic flaws of studies of medical therapy;
3. Endopaedia, Does pregnancy protect against or cure endometriosis?
4. Endopeadia, Does menopause cure endometriosis?
5. Brigitte Leeners et al., The effect of pregnancy on endometriosis—facts or fiction?, Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 3, May-June 2018, Pages 290–299;
6. Beecham CT. Surgical treatment of endometriosis with special reference to conservative surgery in young women, J1949;139(15):971–972. doi:10.1001/jama.1949.02900320001001;
7. McArthcr Janet W, Ufelder Howard, The effect of pregnancy upon endometriosis, Obstetrical & Gynecological Survey:  October 1965 – Volume 20 – Issue 5 – p 709-733;
8. Meigs JV. Endometrial hematomas of the ovary. Bost Med Surg J 1922;187:1-13;
9. Kistner Rw. The use of newer progestins in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1958;75(2):264–278. doi:10.1016/0002-9378(58)90384-3;
10. Meigs JV. Endometriosis; etiologic role of marriage age and parity; conservative treatment. Obstet Gynecol. 1953;2(1):46–53;
11. Kistner RW. Management of endometriosis in the infertile patient. Fertil Steril. 1975;26(12):1151–1166. doi:10.1016/s0015-0282(16)41528-1;
12. CHARLES B. HAMMOND, M.D, CONSERVATIVE TREATMENT·OF ENDOMETRIOSIS: 1978, Vol. 30, No. 5, November 1978; 
13. Kistner RW. The treatment of endometriosis by inducing pseudopregnancy with ovarian hormones. A report of fifty-eight cases. Fertil Steril 1959;10:539-56  https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(16)33602-0/pdf;
14. Editorial: Endometriosis and pseudo-pregnancy. Br Med J. 1974;2(5921):682–683. doi:10.1136/bmj.2.5921.682-a;
15. Yuan P, Huang Y, Cheng B, Zhang J, Xin X. Induction of a local pseudo-pregnancy for the treatment of endometriosis. Med Hypotheses. 2010;74(1):56–58. doi:10.1016/j.mehy.2009.08.001;
16. KISTNER RW. Infertility with endometriosis. A plan of therapy. Fertil Steril. 1962;13:237–245. doi:10.1016/s0015-0282(16)34503-4;
17. Jänne O. Estrogen and progestin receptors in endometriosis lesions: comparison with endometrial tissue. Am J Obstet Gynecol. 1981;141(5):562–566. doi:10.1016/s0002-9378(15)33278-6;
18. Lyndrup J. Altered progesterone/estrogen receptor ratios in endometriosis. A comparative study of steroid receptors and morphology in endometriosis and endometrium. Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66(7):625–629; 
19. Andrews WC. Endometriosis: treatment with hormonal pseudopregnancy and/or operation. Am J Obstet Gynecol 1974;118:643-51;
20. Andrews MC. Effects of progestin-induced pseudopregnancy on endometriosis: clinical and microscopic studies. Am J Obstet Gynecol 1959;78:776-83;
21. Hammond CB, Rock JA, Parker RT. Conservative treatment of endometriosis: the effects of limited surgery and hormonal pseudopregnancy. Fertil Steril. 1976;27(7):756–766;