Tratmente medicamentoase

 

Endometrioza este o patologie complexă și greu de înțeles; o patologie care diferă de la pacient la pacient, atât ca formă și tip, dar și ca simptomatologie. De fapt, simptomele endometriozei se regăsesc și la alte boli, ceea ce face diagnosticul de endometrioză și mai dificil. 

Metodele de tratament ale endometriozei sunt terapia medicală, care reduce simptomele pe durata administrării și, terapia chirurgicală care se împarte în ablație (arderea țesutului) și excizie (îndepărtarea țesutului). Studiile de cohortă efectuate arată că dintre toate metodele de tratament, metoda care are o rată de recidivă mică și care, în unele cazuri poate vindeca boala, este excizia (1, 2, 3, 4, 5). 

 

Analgezice 

O primă metodă de ameliorare a simptomelor cauzate de endometrioză este administrarea de analgezice (6). O mare parte din simptomele endometriozei sunt cauzate de inflamație. Prostaglandina E2 (PGE2) are un rol important în patogeneza endometriozei, fiind și mediatorul principal în inflamație și hipersensibilitate la durere (7, 8). Prostaglandinele sunt un grup de lipide care au rol în procesul de vindecare și care acționează acolo unde este nevoie. 

Ca parte a procesului de vindecare, prostaglandinele controlează procese precum inflamația, fluxul sanguin, formarea cheagurilor de sânge, etc, fiind produse într-un număr mai mare ca rezultat al vătămării, lucru care poate duce uneori la producerea excesivă și cronică de prostaglandine, provocând inflamații care nu fac parte din procesul de vindecare. Prima etapă în procesul de formare a prostaglandinelor este realizată de o enzimă numită ciclooxigenază, care este de două feluri ciclooxigenaza-1 și ciclooxigenaza-2. 

Când organismul funcționează normal, nivelurile de bază ale prostaglandinelor sunt produse prin acțiunea ciclooxigenazei-1. Atunci când corpul este rănit, ciclooxigenaza-2 este activată producând prostaglandine suplimentare, care ajută organismul să răspundă la agresiunea celulară. Țesutul endometriozic prezintă un nivel mai ridicat de ciclooxigenaza-2 decât endometrul normal (altă deosebire între cele două entități) așadar, antiinflamatoarele blochează ciclooxigenaza-2, nivelul prostaglandinei este redus, putând fi utilizate pentru a trata durerile menstruale și sângerările menstruale abundente (9, 10, 11, 12, 13).

 

Contraceptive combinate 

Endometrioza reprezintă o provocare din punct de vedere al diagnosticului și al tratamentului bolii. Aceste dificultăți de a trata eficient endometrioza sunt și un rezultat al felului în care se manifestă endometrioză de la pacient la pacient: (a) endometrioză nu provoacă întotdeauna durere; (b) alte cauze ale durerii pelvine coexistă adesea la pacienții cu endometrioză; și (c) tratamentele medicale și chirurgicale pentru endometrioză sunt relativ nespecifice (14).

Începând din 1950, contraceptivele orale sunt recomandate pacientelor cu endometrioză (15). Contraceptivele au rolul de a reduce/inhiba menstruația, și de a ameliora durerile menstruale. În cazul endometriozei, eficacitatea contraceptivelor orale se rezumă doar la ameliorarea simptomelor, existând însă puține studii care demonstrează acest lucru (15, 16, 17, 18, 19). 

Administrarea neîntreruptă se pare că are rezultate mai bune în ceea ce privește ameliorarea simptomelor (20). Contraceptivele combinate par a fi la fel de eficiente precum tratamentul hormonal cu analogi/antagoniști GnRH (21) și pot fi recomandate în special adolescentelor care suferă de dureri menstruale (22, 23, 24).

 

Progestin

Progestinul, o formă artificială de progesteron este disponibil sub formă de dispozitive uterine, implanturi, injecții (Depo-provera) sau pastile. Rolul progesteronului este de a determina decidualizarea și atrofierea endometrului, fiind folosit în tratamentul endometriozei în 1953 de Joe Vincent Meigs, ca înlocuitor al sarcinii, acesta crezând că sarcina are un efect benefic asupra endometriozei (25). Progesteronul poate fi mai eficient decât contraceptivele orale combinate în ameliorarea simptomelor endometriozei (26).

Atât contraceptivele combinate cât și progesteronul sunt recomandate pacientelor cu endometrioză în urma unor observații istorice, conform cărora sarcina ar putea fi protectoare împotriva endometriozei și că endometrioza poate fi eradicată fizic și vindecată, prin imitarea stărilor hormonale ce au loc în timpul sarcinii (27).

La fel ca și în cazul contraceptivelor, există puține studii care arată eficacitatea progesteronului, care de altfel este temporară și se rezumă doar la ameliorarea simptomelor (28, 29, 30, 31) putând fi folosit și pe termen lung (32).

Visanne, un progestin oral a cărui substanța activă este dienogestul, este unul dintre medicamentele folosite în terapia medicală a endometriozei (33, 34, 35). Visanne a primit aprobarea în baza unor studii clinice cu durată între 12 și 24 de săptămâni, pe termen lung fiind testat în două studii, în Europa și Japonia, cu o durată de 65 de săptămâni (33), și într-un studiu de 60 de luni (36). Pe durata administrării au avut loc efecte adverse la 16.1% dintre subiecți (33) și 40% în studiul de 60 de luni (36).

 

GnRH agonisti si antagoniști 

Terapia cu hormoni care eliberează gonadotropină ce imită menopauza (37) este o altă metodă de tratament folosită în cazul endometriozei, având ca bază observații istorice cum că, după menopauză, boala poate fi vindecată. Neexistând însă studii simple care să arate că sarcina sau menopauza vindecă endometrioza, aceste observații se bazează pe efectul asupra simptomelor endometriozei, ci nu asupra bolii, ceea ce este o eroare epidemiologică (27).

Există mai multe feluri de GnRH care sunt similare însă au diferite forme: injecții zilnice, lunare sau trimestriale. Endometrioza este considerată o boala dependentă de estrogen care provine din diferite surse (38) și ca urmare, suprimarea estrogenului ovarian prin administrarea de GnRH, este considerată o metodă eficientă de tratament a bolii (39). Aceste medicamente induc amenoreea, reducând astfel o parte din simptomele cauzate de menstruație (40), fără să aibă efecte asupra țesutului endometriozic. Eficacitatea acestora nu a fost comparată direct cu tratamentul chirurgical (41), ci doar în studii de placebo (42) sau în studii comparative cu diferite terapii hormonale (43, 44).

 

Referinte

  1. Vital Health Endometriosis Centre, Why is Excision More Effective in Treating Endometriosis than Other Surgical Techniques?
  2. Centre for Endometriosis Care, Excision of endometriosis, SUA;
  3. Redwine, Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease, Fertility and Sterility Vol. 56, No.4, October 1991;
  4. Roman JD. Surgical treatment of endometriosis in private practice: cohort study with mean follow-up of 3 years. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):42–46. doi:10.1016/j.jmig.2009.09.019;
  5. Pundir J, et al. Laparoscopic Excision Versus Ablation for Endometriosis-associated Pain: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(5):747–756. doi:10.1016/j.jmig.2017.04.008;
  6. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD001751. Published 2015 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD001751;
  7.  Arosh, Joe A , Prostaglandin E2 Signaling in Growth and Pains of Endometriosis, Texas A&M University, College Station, TX, United States; 
  8. Endometriosis.org, Treatment, Painkillers;
  9. Yourhormones.info, Prostaglandins;
  10. Lai ZZ, Yang HL, Ha SY, et al. Cyclooxygenase-2 in Endometriosis. Int J Biol Sci. 2019;15(13):2783–2797. Published 2019 Oct 23. doi:10.7150/ijbs.35128;
  11. Rosenwaks Z, Seegar-Jones G. Menstrual pain: its origin and pathogenesis. J Reprod Med. 1980;25(4 Suppl):207–212;
  12. Jensen DV, Andersen KB, Wagner G. Prostaglandins in the menstrual cycle of women. A review. Dan Med Bull. 1987;34(3):178–182;
  13. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000400. Published 2007 Oct 17. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub2;
  14. Hurd, W., & Redwine, D. (2015). Endometriosis. In E. Bieber, J. Sanfilippo, I. Horowitz, & M. Shafi (Eds.), Clinical Gynecology (pp. 203-222). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9781139628938.017;
  15. Endometriosis.org, Treatment, Oral contraceptive pills;
  16. Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD001019. Published 2018, May 22. doi:10.1002/14651858.CD001019.pub3;
  17. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD001019. Published 2007 ,Jul 18. doi:10.1002/14651858.CD001019.pub;
  18. Moore  J, Kennedy  SS, Prentice  A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 4. Art. No.: CD001019. DOI: 10.1002/14651858.CD001019;
  19. Jensen JT, Schlaff W, Gordon K. Use of combined hormonal contraceptives for the treatment of endometriosis-related pain: a systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2018;110(1):137–152.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.03.012;
  20. Vercellini P. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003;80(3):560–563. doi:10.1016/s0015-0282(03)00794-5;
  21. Felix Wong WS, Danforn Lim CE. Hormonal treatment for endometriosis associated pelvic pain. Iran J Reprod Med. 2011;9(3):163–170;
  22. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19(6):363–371. doi:10.1016/j.jpag.2006.09.001;
  23. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: an update on pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(15):2157–2170. doi:10.1517/14656566.2012.725045;
  24. Harada T. Dysmenorrhea and endometriosis in young women. Yonago Acta Med. 2013;56(4):81–84;
  25. Kistner R W. The use of newer progestins in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1958;75:264–278;
  26. Casper RF. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertil Steril. 2017;107(3):533–536. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.01.003;
  27. Endopeadia, Origins, Medical treatment of symptoms,
  28. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002122. doi:10.1002/14651858.CD002122;
  29. Schweppe KW. Current place of progestins in the treatment of endometriosis-related complaints. Gynecol Endocrinol. 2001;15 Suppl 6:22–28. doi:10.1080/gye.15.s6.22.28;
  30. Morotti M. Dienogest in women with persistent endometriosis-related pelvic pain during norethisterone acetate treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;183:188–192. doi:10.1016/j.ejogrb.2014.10.036;
  31. Vercellini P. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil Steril. 2016;106(7):1552–1571.e2. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.10.022;
  32. Morotti M, et al. Efficacy and acceptability of long-term norethindrone acetate for the treatment of rectovaginal endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;213:4–10. doi:10.1016/j.ejogrb.2017.03.033;
  33. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health. 2011;3:175–184. doi:10.2147/IJWH.S5633;
  34. McCormack PL. Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis. Drugs. 2010;70(16):2073–2088. doi:10.2165/11206320-000000000-00000;
  35. Andres Mde P. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–529. doi:10.1007/s00404-015-3681-6;
  36. Römer T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice [published correction appears in Arch Gynecol Obstet. 2019 Jan;299(1):293]. Arch Gynecol Obstet. 2018;298(4):747–753. doi:10.1007/s00404-018-4864-8;
  37. Endopeadia, Is a medically-induced pseudomenopause an effective treatment of endometriosis?
  38. Zhao H, Zhou L, Shangguan AJ, Bulun SE. Aromatase expression and regulation in breast and endometrial cancer. J Mol Endocrinol. 2016;57(1):R19–R33. doi:10.1530/JME-15-0310;
  39. Küpker W. Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis. Reprod Biomed Online. 2002;5(1):12–16. doi:10.1016/s1472-6483(10)61590-8;
  40. Prentice A. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000346. doi:10.1002/14651858.CD000346;
  41. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Womens Health Gend Based Med. 2001;10(2):137–162. doi:10.1089/152460901300039485;
  42. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008475. Published 2010 Dec 8. doi:10.1002/14651858.CD008475.pub2;
  43. Petta CA et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(7):1993–1998;
  44. Bayoglu Tekin Y. Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone analogue. Fertil Steril. 2011;95(2):492–496;

 

ro Romanian
sq Albanianbg Bulgarianda Danishen Englishfr Frenchit Italianpt Portuguesero Romaniansk Slovaksl Slovenianes Spanishsv Swedish