Excizie vs ablatie

Prof Dr Horatiu Roman spune urmatoarele despre excizie si ablatie:

Dezbaterea excizie vs ablatie este complicata; icebergul corespunde endometriozei profunde, care clar trebuie rezecata, in schimb nu corespunde endometriozei ovariene (care este ca o pojghita de gheata, si in care excizia poate reduce dramatic rezerva ovariana) sau celeui peritoneale (unde ablatia este probabil la fel de eficace ca excizia).

Prin ablatie trebuie inteles transformarea tesutului in fum (laser, energie plasma - eficace caci tesutul dispare complet, ca si in cazul exciziei) si nu o simpla coagulare (care nu este eficace niciodata).

Cele două metode chirurgicale pentru endometrioză sunt ablația și excizia. În ceea ce privește opiniile medicale vis-a-vis de eficacitatea metodelor menționate în tratamentul chirurgical al endometriozei acestea sunt împărțite. Astfel, sunt medici care folosesc tehnici de ablație termică și care considera că aceste metode sunt eficiente și au rezultate bune și, medici care folosesc doar chirurgia excizionala ca metodă chirurgicală pentru toate tipurile de endometrioză, inclusiv cea superficială.

Pentru a înțelege diferențele dintre cele două metode, s-a făcut o comparație între leziunile de endometrioză și ghețari. În cazul ghețarilor vârful este deasupra apei, însă cea mai mare parte a acestora este scufundată sub apă. Acest lucru este valabil și în cazul endometriozei, adică leziunile pot fi mult mai profunde decât ceea ce se vede la suprafață.

 

 

Când se încearcă topirea ghețarilor se topește doar vârful acestora, asta înseamnă că cea mai mare, și cea mai densă parte, rămâne sub suprafața apei. Acest lucru este similar cu îndepărtarea țesuturilor de endometrioză prin tehnicile de ablație, vaporizare, cauterizare sau fulgurare. Deși suprafața leziunii a fost distrusă, obținându-se și o posibilă ameliorare a simptomelor pe termen scurt, simptomele vor reapărea, deoarece, partea de dedesubt a fost lăsată în urmă și astfel boala vă progresa.

Pe de alta parte atunci când se realizează îndepărtarea ghețarului cu un instrument care taie, ghețarul poate fi îndepărtat complet. Exciza însemana că țesutul endometriozic este îndepărtat prin tăiere/decupare de țesutul sănătos fără a lăsa în urmă boala reziduală, conferind o rată mică de recidivă și o ameliorarea a simptomeleor pe termen lung, iar în unele cazuri poate fi și curativă.

Ce este excizia?

Excizia presupune îndepărtarea țesuturilor endometriozice de țesutul înconjurător folosind diferite instrumente chirurgicale precum foarfece sau electrochirurgia. Această metodă nu distruge țesuturile, astfel încât chirurgul poate trimite patologului o biopsie a țesutului excizat pentru a confirma diagnosticul de endometrioză sau alte afecțiuni.

Excizia poate fi folosită atât în cazul leziunilor superficiale cât și în cazul leziunilor profunde sau a nodulilor endometriozici care infiltrează diferite organe. De asemenea, excizia permite chirurgului să separe leziunile de endometrioză de țesutul înconjurător, asigurându-se astfel că întregul implant este îndepărtat în totalitate (1, 2).

Endometrioză afectează cel mai des peritoneul care este o membrană subțire ce acoperă organele viscere. Excizia permite ca acest strat să fie decojit, și astfel țesutul endometriozic poate fi îndepărtat. Țesuturile de endometrioză profundă necesită o îndepărtare mai mare, iar pentru a realiza o rezecție completă a țesutului trebuie ca țesuturile normale sănătoase sa fie identificate de cele anormale, excizia permițând acest lucru.

 

Ce este ablația?

Ablația înseamnă arderea sau vaporizarea leziunilor endometriozice cu ajutorul energiei termice. În momentul laparoscopiei, endometrioza este identificată vizual și apoi un instrument care folosește un curent electric pentru a produce energie termică este folosit pentru vaporizarea sau arderea țesuturilor afectate. Există o serie de dezavantaje ale acestei abordări, inclusiv faptul că nu se obține un specimen pentru diagnosticul patologic (2).

Tehnicile de ablație termică nu distrug țesutul endometriozic în totalitate și permit doar tratarea bolii superficiale. Leziunile ce par superficiale sunt de cele mai multe ori leziuni profunde, astfel încât aceste metode vaporizează suprafața unei leziuni și lasă în urmă boală activă, mai ales în cazul nodulilor care infiltrează ligamentele uterosacrate (3).

În cazul endometriozei profunde care afectează intestinul, vezică, ureterele sau vase majore, există riscul de a deteriora țesutul subiacent și ca urmare, chirurgul nu va trata aceste leziuni de teama de a nu dăuna acestor organe. Din nou, boala activă poate rămâne în pelvis și va continua să provoace durere (1, 2, 3).

Studii care arată diferența dintre cele două metode chirurgicale

În urma unui studiu pentru a compara reducerea durerii după ablația sau excizia endometriozei, cu o durată de monitorizare de 5 ani, rezultatele arată că ambele metode au oferit o reducere a durerilor, însă, excizia a fost superioară ablației în ceea ce privește reducerea durerilor la contactul sexual. De asemenea, în cazul ablației mai multe paciente au continuat să folosească tratament medical (4).

Un studiu clinic randomizat cu urmărire de 12 luni, efectuat pentru a analiza rezultatele chirurgiei excizionale versus ablație pentru durerea asociată endometriozei superficiale, rezultatele arată că după ablația endometriozei, dispareunia s-a îmbunătățit la 6 luni, însă îmbunătățirea nu a fost menținută la 12 luni (5).

O revizuire sistematică actualizată și meta-analiză pentru a compara excizia versus ablația pentru durerea asociată endometriozei, efectuată de Punjir Jyotsna și publicată în Jurnalul de Chirurgie Ginecologică Minim Invazivă, rezultatele arată că la 12 luni postoperator, simptomele dismenoreei, discheziei și durerii pelvine cronice secundare endometriozei au arătat o îmbunătățire semnificativ mai mare cu excizia laparoscopică în comparație cu ablația (6).

Deși, endometrioza poate recidiva, excizia prelungește timpul de reoperare și reduce severitatea la a două intervenție chirurgicală. De asemenea, excizia oferă cel mai mare beneficiu pentru pacienții cu boală extinsă, fără a crește rata de complicații sau morbiditate. Scopul chirurgiei excizionale este îndepărtarea tuturor țesuturilor endometriozice și restabilirea funcțiilor organelor afectate.

Un studiu pentru a analiza rata durerii recurente și a reoperației în urma unei operații de excizie pentru endometrioză arată că, chirurgia excizională pentru endometrioză are o rată redusă de reoperare și, de asemenea, oferă o îmbunătățire pe termen lung a durerii pelvine, a funcției sexuale, a calității vieții și a fertilității. Dintrele pacientele care au avut excizie, 7.7% au suferit o a doua intervenție chirurgicală la doi ani de la prima intervenție (7).

Un studiu făcut în Marea Britanie arată că atât ablația cât și excizia au o eficacitate similară în ceea ce privește îmbunătățirea simptomelor. Două dintre participantele la studiu nu au raportat nicio îmbunătățire a simptomelor (8).

 

Referinte

1. Endometriosis.org, Surgery, Surgical techniques; 
2. Endometriosis Australia, What does it all mean? Excision, ablation and robotic assistance for removal of endometriosis – Tool; 
3. Endopaedia, Why is laser vaporization best avoided in the surgical treatment of endometriosis?
4. Healey M et al., To excise or ablate endometriosis? A prospective randomized double-blinded trial after 5-year follow-up J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(6):999-1004. doi:10.1016/j.jmig.2014.04.002;
5. Riley KA et al. Surgical Excision Versus Ablation for Superficial Endometriosis-Associated Pain: A Randomized Controlled Trial. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(1):71-77. doi:10.1016/j.jmig.2018.03.023
6. Pundir, Jyotsna, et al. Laparoscopic Excision Versus Ablation for Endometriosis-associated Pain: an Updated Systematic Review and Meta-analysis, Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 24, no. 5, 2017, pp. 747-756;
7. N.S Moawad et al., Long-term outcomes of laparoscopic surgery for endometriosis, AJOG, Volulume 218, Issue 2, Supplement 2, S949, Feb, 2018;
8. Jeremy Wright, A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis, Fertility and Sterility, 2004;