Teoriile de origine ale endometriozei

Până în acest moment, modalitatea exactă de formare a endometriozei nu se cunoaște; sunt însă câteva teorii care explică acest proces. Printre cele mai cunoscute teorii se numără teoria menstruației retrograde și teoria Muleriozei. Alte teorii cu privire la modalitatea de formare a endometriozei sunt:

metaplazia celomică– se referă (1, 2) la transformarea celulelor celomice în țesut endometriozic ca răspuns la stimuli necunoscuți;

mediul înconjurător- sugerează (3) faptul că toxinele din aer precum dioxina pot cauza endometrioza. De asemenea, potrivit unui studiu efectuat în Coreea de Sud, alergia la nichel (4) poate fi un factor de risc;

genetic-potrivit unui studiu efectuat în Islanda (5), există un risc crescut pentru endometrioză în rândul rudelor de gradul unu și doi;

Teoria menstruației retrograde

Această teorie este cea mai cunoscută teorie, însă nu o oferă o explicație pentru toate formele endometriozei. Ca urmare a acestei teorii, endometrioza este considerată o boală menstruală, care afectează doar femeile de vârsta fertilă. Informațiile apărute ulterior, arată că endometrioza afectează persoane de toate vârstele și organele reproductive cum ar fi ovarele, nu sunt cele mai afectate de boală.

Această teorie a luat naștere în 1921, autorul ei fiind Dr John A Sampson. La o întâlnire a Societății Americane de Ginecologie, Dr John Sampson, a descris chistul endometriozic ovarian drept chist perforat al ovarului iar dacă era intact, hematom ovarian. Dintre cele 23 de cazuri raportate, potrivit autorului, 13 au conținut țesut endometrial. Sampson a publicat o serie de rapoarte și a oferit cea mai cunoscută descriere patologică a bolii (6), descriere care mai târziu s-a dovedit a nu fi corectă din lipsă de dovezi științifice (Endopaedia/origins).

Teoria menstruației retrograde spune că, în timpul menstruației lunare (7), o parte din sângele menstrual care conține țesut endometrial (mucoasa uterină) se întoarce în uter și ajunge în pelvis prin trompele uterine. Odată ajunse în pelvis, aceste țesuturi se întind pe suprafețele pelvisului unde se atașează, se implantează, cresc și se dezvoltă în endometrioză. O altă variantă a acestei teorii spune că, endometrioza poate apărea prin implantarea ce rezultă din ruperea endometriomului ovarian și răspândirea lichidului din interiorul acestuia, în pelvis.

Această teorie prezice că, endometrioza este o boală care se răspândește peste tot în pelvis odată cu trecerea timpului. De asemenea, teoria sugerează că pacientele mai în vârsta au o formă mai severă a bolii decât cele mai tinere.

În 1927, Sampson explică teoria menstruației retrograde, folosindu-se de lucrarea din 1921. Explicația oferită de Sampson este acceptată cu ușurința (6), având în vedere faptul că, la acea dată nu existau informații detaliate despre procesul de formare a bolii. În cadrul întâlniri Societății Americane de Ginecologie din 1927, Sampson a spus că, chisturile ovariene hemoragice asociate cu leziuni peritoneale ce conțineau țesut endometrial, erau chisturi endometriale pline cu sânge menstrual, iar endometrioza peritoneală s-a format ca urmare a vărsării lichidului din acele chisturi în pelvis, cauzând o reacție pelvină.

Tot în cadrul aceleiași întâlniri, Sampson a spus că în 1921, a crezut că ovarul era sursa principală sau chiar singura sursă a implanturilor peritoneale, care s-au format prin mai multe metode (țesut endometrial, chist endometrial, or reacție menstruală).

În lucrarea științifică intitulată “Endometrioza metastatică sau embolica ca urmare a diseminării menstruale a țesutului endometrial în circulația venoasă” (8), publicată în Jurnalul American de Patologii, ediția III din Martie, 1927, Sampson explică experimentul făcut în urma căruia a ajuns la concluzia că endometrioza este cauzată de menstruația retrogradă.

În 1916, Sampson a efectuat o histerectomie la o pacientă care suferea de fibrom uterin și care menstrua în momentul operației. În urma intervenției respective, Sampson a observat că sângele menstrual s-a scurs din uter. Observând acest fenomen pentru prima dată, Sampson a decis să facă o serie de experimente, constând în introducerea unei substanțe gelatinoase în uter prin colul uterin cu ajutorul unei seringi. În momentul umplerii cavității uterine cu acea substanță, Sampson a observat că substanța respectivă a curs prin intermediul venelor ovariene.

În urma unei serii de experimente efectuate, Sampson concluzionează că, menstruația retrogradă este modalitatea de formare a endometriozei. De reținut faptul că, acest proces de formare nu a fost observat la toate experimentele efectuate, așa cum chiar Sampson spune. Cuvinte precum în multe cazuri, mi s-a părut, ocazional, probabil să scape, o posibilă sursă, o teorie plauzibilă dar fără dovezi, am crezut că poate fi demonstrat, câteodată, denotă faptul că nu au existat suficiente dovezi care să susțină această teorie.

În 1940 Sampson (9) spunea că pentru ca teoria lui să fie corectă este important ca țesutul endometrial să conțină celule vii. “Dacă bucățile de mucoasa Mulleriana transportate de sângele menstrual în cavitatea peritoneală sunt tot timpul moarte, teoria implantării, așa cum am prezentat-o este de asemenea moartă, și ar trebui să fie îngropată și uitată”.

Teoria embrionară sau teoria Muleriozei

Această teorie arată că endometrioza (10) este cauzată de un defect de dezvoltare al diferențierii sau migrației oricărui component celular al ductului Mullerian, sau al anlajului epitelial celomic al peritoneului adult, din care provin sistemul ductal și peritoneul. Potrivit Dr Fujii multiplele manifestări ale ductului Mullerian (11) sugerează că țesuturile rezultate din epiteliu celomic și din celulele mezenchimale însoțitoare, denumite „sistemul secundar mullerian”, au potențialul de a se diferenția în epiteliu și stroma de tip mullerian. Acest lucru constituie un concept de bază în patogeneza endometriozei.

Autorii articolului (12), “Endometru ectopic în fetuși umani“, spun că în timpul stadiului embrionar, celulele primitive migrează și suferă o diferențiere pentru a forma organele pelvine. Ductul Müllerian dă naștere tractului reproducător feminin, inclusiv trompele uterine, uterul, colul uterin și vaginul superior. Această teorie a țesutului endometrial rătăcit se numește Mülleriosis (13).

Dr David Redwine, unul dintre autorii acestei teorii (10) spune că în momentul concepției, factorii genetici, de mediu și de șansă se combină pentru ca șiruri de celule țintă să fie așezate peste cavitatea celomică posterioară, în timpul organogenezei pelvine. Având în vedere aspecte precum dimensiunea mică și plasticitatea embrionului și variabilitatea care este semnul distinctiv al biologiei, aceste țesuturi pot fi uneori localizate în afara pelvisului, cum ar fi pe diafragm, în creier sau în extremitățile inferioare.

Așadar, straturile de celule la care face referire Dr Redwine, sunt rezultatul diferențierii anormale și migrației precursorilor ductului Müllerian și, fie conțin resturi de endometrioză, fie pur și simplu au potențialul de a se metaplazia (transforma) sub influența producției de estrogen la pubertate.

La început, țesuturile endometriozice sunt incolore și lipsite de claritate, sau celulele țintă mezenterice pot fi nediferențiate și, prin urmare, nu pot fi identificate. Odată cu creșterea nivelului de estrogen, elementele glandulare încep să secrete un produs paracrin neidentificat care poate irita țesutul și provoca dureri. Capilarele din apropiere pot fi destabilizate și vor sângera. Factorii de creștere epitelială, chemokine și citokine asociate cu repararea țesuturilor ca răspuns la leziuni cronice au ca rezultat angiogeneza, neovascularitatea și fibroză suprapusă.

Celulele mezenchimale asociate cu structuri parenchimatoase precum ligamentele uterosacrate sau musculatura intestinului sau a vezicii urinare, pot suferi metaplazie fibromusculară în jurul țesuturilor mici de endometrioză. Astfel, leziunile care au fost odată incolore sau clare pot deveni roșiatice, apoi galbene sau albicioase din cauza fibrozei, apoi negre atunci când sângele prins degenerează (10).

Pe scurt, endometrioza se formează în timpul dezvoltării fetale, cauzată de un mezoderm defect (14, 15). Teoria Muleriozei, așa cum este denumită, arată că mezodermul, unul dintre cele trei straturi de celule care formează vezica, rinichii, uterul, ovarele, etc, se poate depune în afara uterului transportând țesuturile mulerine în corp. Aceste țesuturi se pot manifesta mai apoi sub formă de endometrioză (16).

Pentru a demonstra dacă această teorie este corectă (12), un grup de cercetători din Italia, a decis să afle dacă, într-adevăr, endometrioza este cauzată de o modificare în timpul organogenezei. Pentru a afla dacă este posibil ca țesutul endometrial ectopic să se găsească în afara cavității uterine a fătului feminin uman, echipa a investigat anatomia organelor pelvine a unui grup de fetuși feminini, colectate la autopsie.

Patru fetuși din cei treizeci și șase au avut un țesut asemănător endometrului în locuri precum septul recto-vaginal, în apropierea fundului de sac Douglas, în țesutul mezenchimal aproape de peretele posterior al uterului, în tubul rectal la nivelul musculaturii proprie, și în peretele uterului.

Referitor la teoria lui Sampson, autorii menționează că, în ciuda faptului că teoria implantării/menstruației retrograde este cea mai populară și acceptată teorie, mai multe dovezi științifice cât și experimente clinice par să o contrazică. Una dintre aceste dovezi este faptul că, nu există nicio dovadă, în vivo sau în vitro că celulele endometriale prezente în lichidul peritoneal în timpul menstruației, se pot atașa și invada suprafața peritoneală (17).

John Huffman, un fondator al sub specialității de ginecologie pediatrică și adolescentă din America de Nord, a relatat pentru prima dată diagnosticul de endometrioză în prima etapă a pubertății (18). Ulterior, endometrioza a fost diagnosticată între prima etapă a pubertății și menstruație. Având în vedere aceste date, Dr Ronald Batt, a propus în 2003 în baza unor dovezi solide, ca teoria embrionara să fie acceptată ca modalitate de formare a endometriozei (18).

Referinte

Matsuura K, et al., Coelomic Metaplasia Theory of Endometriosis: Evidence From in Vivo Studies and an in Vitro Experimental Model, Gynecol Obstet Invest. 1999;47 Suppl 1:18–22. doi:10.1159/000052855;
Samer Sourial et al., Theories on the Pathogenesis of Endometriosis, Int J Reprod Med. 2014;2014:179515. doi:10.1155/2014/179515;
Bellelis P, et al., Environmental Factors and Endometriosis, Rev Assoc Med Bras (1992). 2011;57(4):448–452. doi:10.1590/s0104-42302011000400022;
Yuk JS, et al., Nickel Allergy Is a Risk Factor for Endometriosis: An 11-Year Population-Based Nested Case-Control Study, PLoS One. 2015;10(10):e0139388. Published 2015 Oct 6. doi:10.1371/journal.pone.0139388;
Stefansson H, et al. Genetic Factors Contribute to the Risk of Developing Endometriosis, Hum Reprod. 2002;17(3):555–559. doi:10.1093/humrep/17.3.555;
Dastur AE, et al., John A Sampson and the origins of Endometriosis, J Obstet Gynaecol India. 2010;60(4):299–300. doi:10.1007/s13224-010-0046-8;
Sampson, John A. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity, American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 14, Issue 4, 422 – 469;
Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation, Am J Pathol. 1927;3(2):93–110.43;
Paul J.Q. van der Linden, Theories on the pathogenesis of endometriosis, Human Reproduction, Volume 11, Issue suppl_3, November 1996, Pages 53–65, https://doi.org/10.1093/humrep/11.suppl_3.53;
Dr David Rewdine, Theories of Origins, Endopaedia;
Dr Shinji Fujii- Secondary Müllerian System and Endometriosis, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1991;
Signorile, et al. Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer. J Exp Clin Cancer Res 28, 49 (2009). https://doi.org/10.1186/1756-9966-28-49;
Batt RE, et al., Müllerianosis, Histol Histopathol. 2007, 22: 1161-1166;
Mullen RD, et al., Molecular genetics of Müllerian duct formation, regression and differentiation, Sex Dev. 2014;8(5):281–296. doi:10.1159/000364935;
Endo Found, David Redwine, MD;
David Redwine, Origin of Endometriosis: Cartoon Science vs Evidence-based Medicine– Endofound, Medical Conference 2019;
D’Hooghe TM: Invisible Microscopic Endometriosis: How Wrong Is the Sampson Hypothesis of Retrograde Menstruation to Explain the Pathogenesis of Endometriosis?, Gynecol Obstet Invest. 2003, 55: 61-62. 10.1159/000070175;
Batt RE, et al., Endometriosis From Thelarche to Midteens: Pathogenesis and Prognosis, Prevention and Pedagogy, J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003;16(6):337–347. doi:10.1016/j.jpag.2003.09.008;