Chirurgia excizionala rata de vindecare

 

În ceea ce privește chirurgia endometriozei, studii de specialitate arată că excizia are o rată mică de recidivă și poate fi și curativă, în unele cazuri. Termenul de vindecare în contextul endometriozei, înseamnă lipsa bolii la un pacient care a avut endometrioză excizată la o intervenție chirurgicală și care nu o mai are în pelvis, la a doua intervenție chirurgicală. Cu alte cuvinte, singura modalitate obiectivă de a dovedi că boala a fost vindecată este absența bolii dovedită chirurgical (1).   

Operația de endometrioză are ca scop reducerea durerii asociate endometriozei și îmbunătățirea fertilității. Chirurgia excizională permite îndepărtarea în totalitate a implanturilor endometriozice de la nivelul organelor unde se găsesc, precum și îndepărtarea endometrioamelor și restabilirea funcției organelor afectate. Însă ca acest lucru să fie posibil, operația trebuie făcută de un chirurg cu experiență în chirurgia endometriozei. 

Având în vedere faptul că endometrioza afectează organe și zone din afara pelvisului, diagnosticul și tratamentul endometriozei trebuie efectuate în centre de endometrioză care oferă tratament chirugical de specialitate bazat pe dovezi, multidisciplinaritate, și bineînțeles, un ginecolog experimentat în chirurgia excizională și, care trebuie să stabilească un plan individual de tratament în funcție de nevoile pacientei (2, 3). 

Potrivit unui studiu de cohortă efectuat în centre de endometrioză din Marea Britanie, excizia chirurgicală laparoscopică a endometriozei rectovaginale pare a fi eficientă în tratarea durerilor pelvine și a simptomelor intestinale. De asemenea, excizia îmbunătățește calității vieții legate de sănătate și are și o rată scăzută de complicații majore, atunci când este efectuată în centre de specialitate (4).

 

Chirurgia excizională ameliorează simptomele 

Studiul de cohortă efectuat timp de 3 ani în 51 de centre de endometrioză din Marea Britanie (4), pe un număr de 4721 de paciente care au suferit intervenții chirurgicale pentru endometrioză rectovaginală profundă, arată că la 6 luni după excizia laparoscopică a endometriozei, a existat o reducere semnificativă a durerilor, rezultatele menținundu-se pe toată durata monitorizării. 

Evaluarea subiectivă a unui studiu făcut în Canada, pe un grup de 132 de paciente cu endometrioză profundă, a arătat că îmbunătățirea a fost considerată excelentă la 53 de pacienți, satisfăcătoare la 56 pacienți, și inexistentă la 4 pacienți (5). 

O revizuire sistematică și meta-analiză efectuată în 2017 în care autorii au căutat în MEDLINE, Embase, Organizația Mondială a Sănătății, Biblioteca Cochrane și Biblioteca Britanică pentru a actualiza dovezile privind beneficiile chirurgiei excizionale, rezultatele arată că la 12 luni după excizie, simptomele dismenoreei, discheziei și durerii pelvine cronice secundare endometriozei s-au ameliorat semnificativ (6). 

 

Chirugia excizională poate fi și curativă 

Deoarece tratamentele medicale cum ar fi contraceptivele orale, agoniștii hormonali care eliberează gonadotrofină ameliorează temporar simptomele (7, 8, 9) și cum nu s-a dovedit încă științific că terapia medicală vindecă endometrioza (10,11), având în vedere natura invazivă a bolii, chirurgia excizională este singurul tratament pentru endometrioză care poate eradica complet endometrioza din organism (7,12, 27), într-o singură sau o a doua operație (13, 27).  

Noțiunea de vindecare a endometriozei prin excizie a fost introdusă de Joseph Meigs în 1953, care a spus că, endometrioză este vindecată, de obicei, în urma intervenției chirurgicale conservatoare care la vremea respectivă consta în excizia endometriozei prin abord deschis și cu păstrarea organelor pelvine, recidiva fiind considerată un fenomen neobișnuit (14). 

Studiile științifice arată că eliminarea în totalitate a țesutului endometriozic oferă o ameliorare semnificativă a simptomelor pe termen lung (7, 13, 15, 16, 17, 18) și o rată crescută de sarcină (19, 20, 21). Există, de asemenea, studii care arată că operațiile incomplete pot duce la simptome persistente și că aceste simptome sunt vindecate prin excizarea țesutului endometriozic rezidual (7, 18, 22). 

 

Rata de recidivă

Un studiu efectuat pe 301 pacienți care au fost operați de endometrioză la un spital din Marea Britanie de-a lungul a 14 ani, arată că 81 dintre paciente au necesitat o a doua operație pentru endometrioză (23). Un studiu efectuat în Italia pe 1200 de paciente care au fost operate de endometrioză, autorii au concluzionat că atunci când operația este efectuată în centre de endometrioză, țesuturile endometriozice vizibile pot fi îndepărtate în siguranța și eradicate complet (24). 

Pentru a determina dacă se poate face un prognostic semnificativ în ceea ce privește recurența, Wheeler și colegii au făcut un studiu pe 423 de pacienți operați chirurgical din 1967 până în 1982. Dintre aceștia, 62 de pacienți au suferit o reoperație, însă doar 20 au avut endometrioza. Ratele anuale de recidivă bazate pe constatările la reoperație au variat de la 0,9% în primul an postoperator, la 13,6% în al optulea an postoperator. Ratele de recidivă cumulate la 3 ani a fost de 13,5%, și la 5 ani de 40,3%. Autorii mai spun, de asemenea, că sarcina nu a împiedicat recidiva ci doar a întârziat-o (25).   

Un studiu de cohortă cu o durata de monitorizare de până la 6 ani efectuat pe un eșantion de 163 de pacienți cu endometrioză confirmată histologic, rezultate arată că 32 dintre pacienți au suferit o două intervenția, însă endometrioza a fost diagnosticată histologic la doar 13 dintre cei 32 de pacienți care au necesitat o intervenție chirurgicală suplimentară (26). 

Un studiu efectuat de Abbott și colegii, pentru a evalua situația pacientelor până la 5 ani după excizia laparoscopică a endometriozei arată că, chirurgia excizională reduce semnificativ durerea și îmbunătățește calitatea vieții. Probabilitatea de a necesita o intervenție chirurgicală suplimentară folosind metoda Kaplan–Meier a fost de 36%. Dintre cele 176 de paciente cu endometrioză confirmată histologic, 44 au avut o a doua intervenție, și doar 30 dintre ele au avut endometrioză confirmată histologic (16).

Un studiu efectuat pe 20 de adolescente dintre care 17 au fost diagnosticate cu endometrioză chirurgical, monitorizate timp de 3 ani, rezulatate arată că a existat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor durerii, inclusiv a simptomelor intestinale. Opt dintre cele șaptesprezece paciente au avut o a doua intervenție chirurgicală, însă rata de endometrioză diagnosticată vizual sau histologic găsită la operație a fost zero (27). 

 

Dureri persistente în urma chirurgiei excizionale

Studiu efectuat de Abbott și colegii arată că recidiva durerii după excizia laparoscopică nu este întotdeauna asociată recidivei. Douăzeci dintre cele patruzeci și patru de paciente din studiul lor care au fost reoperate au avut o histerectomie, însă doar nouă au avut endometrioză. Restul au avut endometrioză și adenomioză, adenomioză, fibrom și patologie nedemonstrabilă. 

Nu toate durerile pelvine sunt cauzate de endometrioză, și în afara de endometrioză, pacientele pot avea și alte afecțiuni care contribuie, de asemenea, la durere și alte simptome. De multe ori atât pacientele cât și medicii, odată ce diagnosticul de endometrioză a fost obținut, atribuie toate simptomele pelvine endometriozei. Cu toate acestea, durerea după operația de excizie poate fi adesea cauzată de una sau mai multe dintre afecțiunile durerii pelvine, cum ar fi adenomioza, fibromul uterin, disfuncția planșeului pelvin, și bineînțeles, aderențele care fac parte din procesul de vindecare în urma operației și care pot cauza dureri (18, 28). 

Referinte 

1. David Redwine, What is the cure rate following excision of endometriosis?, Endopaedia;
2. D’Hooghe T et al., Multi-disciplinary Centres/Networks of Excellence for Endometriosis Management and Research: A Proposal, Hum Reprod. 2006;21(11):2743‐2748. doi:10.1093/humrep/del123;
3. Goth M, Surgical treatment in a large single center cohort of patients with deep infiltrating endometriosis (DIE) 2018, Geburtshilfe Frauenheilkd 2018; 78(10): 116 DOI: 10.1055/s-0038-1671096;
4. Byrne D, et al. Laparoscopic excision of deep rectovaginal endometriosis in BSGE endometriosis centres: a multicentre prospective cohort study.  BMJ Open. 2018;8(4):e018924. Published 2018 Apr 9. doi:10.1136/bmjopen-2017-018924;
5. Chopin N, et al. Operative Management of Deeply Infiltrating Endometriosis: Results on Pelvic Pain Symptoms According to a Surgical Classification, J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(2):106‐112. doi:10.1016/j.jmig.2005.01.015;
6. Pundir J. et al. Laparoscopic Excision Versus Ablation for Endometriosis-associated Pain: An Updated Systematic Review and Meta-analysis, Minim Invasive Gynecol. 2017;24(5):747‐756. doi:10.1016/j.jmig.2017.04.008;
7. Ray Gary, Laparoscopic excision of endometriosis: the treatment of choice? 19 August 2005, BJOG; 
8. Guzick DS, Randomized Trial of Leuprolide Versus Continuous Oral Contraceptives in the Treatment of Endometriosis-Associated Pelvic Pain, Fertil Steril. 2011;95(5):1568‐1573. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.01.027;
9. Harada T et al., Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial, Fertil Steril. 2008;90(5):1583‐1588. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.08.051;
10. Ling FW.Randomized Controlled Trial of Depot Leuprolide in Patients With Chronic Pelvic Pain and Clinically Suspected Endometriosis. Pelvic Pain Study Group, Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol. 1999;93(1):51‐58. doi:10.1016/s0029-7844(98)00341-x;
11. Gestrinone versus a gonadotropin-releasing hormone agonist for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a multicenter, randomized, double-blind study. Gestrinone Italian Study Group. Fertil Steril. 1996;66(6):911‐919. doi:10.1016/s0015-0282(16)58682-8;
12. D.Redwine, Redefining endometriosis in the modern era, Surgical treatment for endometriosis, Endopeadia; 
13. Redwine DB. Conservative Laparoscopic Excision of Endometriosis by Sharp Dissection: Life Table Analysis of Reoperation and Persistent or Recurrent Disease, Fertil Steril. 1991;56(4):628‐634. doi:10.1016/s0015-0282(16)54591-9;
14. Meigs Joe Vincent M.D. Endometriosis; Etiologic Role of Marriage Age and Parity; Conservative Treatment, Obstetrics & Gynecology: July 1953 – Volume 2 – Issue 1 – p 46-53;
15. Reich H et al., Laparoscopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis.  Reprod Med. 1991;36(7):516‐522;
16. J.A. Abbott, et al., The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2–5 year follow‐up, Human Reproduction, Volume 18, Issue 9, September 2003, Pages 1922–1927;
17. Redwine DB. Laparoscopic en Bloc Resection for Treatment of the Obliterated Cul-De-Sac in Endometriosis. J Reprod Med. 1992;37(8):695‐698;
18. C. Wood FRACOG, Peritoneal Surgery in the Treatment of Endometriosis‐Excision or Thermal Ablation? ANZJOG, Volume36, Issue2, May 1996, Pages 190-197;
19. Roman H et al. High postoperative fertility rate following surgical management of colorectal endometriosis,593. Hum Reprod. 2018;33(9):1669‐1676. doi:10.1093/humrep/dey146;
20. Rizk B, et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: do we exaggerate the magnitude of effect? Facts Views Vis Obgyn. 2015;7(2):109‐118;
21. Erin M. Nesbitt-Hawes et al., The Surgical Treatment of Severe Endometriosis Positively Affects the Chance of Natural or Assisted Pregnancy Postoperatively, BioMed Research International / 2015 /Volume 2015 |Article ID 438790 | 7 pages; 
22. Vignali M. et al., Surgical Treatment of Deep Endometriosis and Risk of Recurrence, J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(6):508‐513. doi:10.1016/j.jmig.2005.06.016;
23. Andrews WC et al.,Endometriosis: Treatment with hormonal pseudopregnancy and/or operation, Am J Obstet Gynecol. 1974;118(5):643‐651; 
24. Minelli L et al. Laparoscopic Conservative Surgery for Stage IV Symptomatic Endometriosis: Short-Term Surgical Complications,  Fertil Steril. 2010;94(4):1218‐1222. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.08.035;
25. Wheeler JM, Recurrent Endometriosis: Incidence, Management, and Prognosis, Am J Obstet Gynecol. 1983;146(3):247‐253. doi:10.1016/0002-9378(83)90744-5;
26. Roman JD. Surgical Treatment of Endometriosis in Private Practice: Cohort Study With Mean Follow-Up of 3 Years, J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):42‐46. doi:10.1016/j.jmig.2009.09.019;
27. Yeung P Jr. Complete Laparoscopic Excision of Endometriosis in Teenagers: Is Postoperative Hormonal Suppression Necessary? Fertil Steril. 2011;95(6):1909‐1912.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.02.037;
28. Davey AK. et al., Surgical Adhesions: A Timely Update, a Great Challenge for the Future, J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(1):15‐22. doi:10.1016/j.jmig.2006.07.013;