Aspecte importante ale terapiei chirurgicale

 

Chirurgia excizională este deocamdată, singura metodă care oferă beneficii pe termen lung (1) și care, în unele cazuri poate fi și curativă (2). Rezultatele acesteia însă se bazează pe abilitățile chirurgului de a identifica și îndepărta boala în toate formele ei. Excizia are ca rezultat reducerea durerii, îmbunătățirea fertilității și eradicarea bolii. Studiile clinice efectuate arată că cele două tehnici chirurgicale ablația și excizia, care se realizează folosind diferite instrumente chirurgicale au avantaje și dezavantaje, de la rata de recidivă care este mai mare în cazul ablației (3, 4), ameliorarea simptomelor în cazul exciziei (5, 6, 7) și riscuri (8, 9, 10). 

Procedurile ablative, în comparație cu tehnicile de excizie, sunt mai susceptibile să fie incomplete din cauza nerecunoașterii profunzimii invaziei și a riscurilor semnificative de deteriorare termică a structurilor subiacente (11). Cu proceduri ablative, o cantitate mai mare de țesut necrotic poate fi lăsată în urmă, având o potențială reacție inflamatorie mai mare cât și un risc crescut de aderențe, dureri și leziuni ale ureterelor și a vaselor de sânge (12, 13, 14). 

De ce ar trebui procedurile ablative folosite peste tot în lume, interzise, potrivit Dr-ului David Redwine? (10)

  1. Aceste proceduri nu au fost validate că fiind efective în reducerea sau eradicarea endometriozei. Eficacitatea acestor tehnici în eradicarea sau reducerea endometriozei se poate valida cu ajutorul unei examinări sistematice a gradului de boală la pacienți atât înainte, cât și după tratamentul chirurgical. Pentru a realiza acest lucru sunt necesare, cel puțin, două intervenții chirurgicale. La prima intervenție chirurgicală se măsoară întinderea bolii, apoi se aplică modalitatea chirurgicală. La a doua intervenție chirurgicală, extinderea bolii este măsurată și comparată cu gradul de boală notat la prima operație. 
  2. Ambele încalcă gândirea logică în timpul operației. Endometrioza este o boală invazivă care poate afecta intestinul, vezica, și poate fi asociată cu fibroză. În timpul operației este important ca țesuturile bolnave să fie separate de cele sănătoase. O astfel de boală nu se poate trata complet și în siguranța, prin vaporizarea suprafeței leziunilor. 
  3. Toate manifestările bolii devin superficiale pentru chirurg. Deși chirurgul care tratează boala prin ablație posibil să știe că boala este invazivă, alege însă să creadă că boala este de fapt superficială, și că prin metoda folosită, boala este tratată corect.
  4. Electrocoagularea nu fost descrisă niciodată în literatură medicală. 
  5. Aceste proceduri se bazează foarte mult pe opiniile medicilor. Pentru că nu se obține rezultatul histopatologic, chirurgul nu știe dacă a tratat endometrioza sau nu. De asemenea, chirurgul nu are nici un mijloc obiectiv de a se asigura că toate țesuturile endometriozice au fost eradicate, mai ales atunci când boala afectează ligamentele uterosacrate sau musculatura intestinului sau a vezicii urinare.
  6. Aceste proceduri reduc în timp abilitățile chirurgicale ale chirurgului. Folosind aceste tehnici este mai ușor pentru chirurg decât dacă ar folosi disecția pentru a îndepărta boala din pelvis, astfel, abilitățile chirurgicale se vor eroda in timp. Înlăturarea bolii, pe de altă parte, necesită disecție pelvină minuțioasă, cunoașterea anatomiei, curaj, rezistență psihică, precum și fizică.

Unul dintre avantajele chirurgiei excizionale este că indepartarteaza complet implanturile endometriozice fără a afecta țesutul conjunctiv subiacent normal, pe baza căruia este posibilă regenerarea rapidă a peritoneului (11). De asemenea, în cazul implanturilor endometriozice care se află pe organe/structuri importante, excizia permite deschiderea și disecția cu atenție a peritoneului departe de zona/organul afectat, pentru a exciza complet leziunea.

Excizia nu se limitează la anumite zone ale pelvisului, fiind și o procedură mai sigură, în special pentru acele locații cu risc de deteriorare termică, cum ar fi peritoneul care acoperă organe precum ureterele, intestinul sau vase de sânge. Operația de excizie necesită mai mult timp în comparație cu ablația, în unele cazuri mai dificile fiind necesare diferite gesturi chirurgicale precum rezecția unei părți din vezică, repoziționarea ureterelor sau pentru a îndepărta endometrioza din nervul obturator, etc (11).

Având în vedere că nu toate leziunile diagnosticate vizual la laparoscopie se dovedesc a fi endometrioză, chiar și atunci când cred că pot fi (11, 15, 16, 17, 18, 19), excizia are, de asemenea, beneficiul de a confirma histologic prin biopsie ceea ce a fost îndepărtat. Excizia este o formă eficientă de tratament, fie ea efectuată prin laparoscopie sau laparotomie și care poate eradica endometrioza eficient și permanent la majoritatea pacienților (20, 21, 22).

Referinte

 

  1. Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis: incidence, management, and prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(3):247–253. doi:10.1016/0002-9378(83)90744-5;
  2. Yeung P Jr, Sinervo K, Winer W, Albee RB Jr. Complete laparoscopic excision of endometriosis in teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary?. Fertil Steril. 2011;95(6):1909–1912.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.02.037;
  3. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004992;
  4. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, Consonni D, Frontino G, Crosignani PG. Coagulation or excision of ovarian endometriomas?. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):606–610. doi:10.1067/mob.2003.7
  5. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod. 2003;18(9):1922-1927. doi:10.1093/humrep/deg275;
  6. Pundir J, Omanwa K, Kovoor E, Pundir V, Lancaster G, Barton-Smith P. Laparoscopic Excision Versus Ablation for Endometriosis-associated Pain: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(5):747–756. doi:10.1016/j.jmig.2017.04.008;
  7. Riley KA, Benton AS, Deimling TA, Kunselman AR, Harkins GJ. Surgical Excision Versus Ablation for Superficial Endometriosis-Associated Pain: A Randomized Controlled Trial. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(1):71–77;
  8. W Kondo, N Bourdel, Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis, Obgyn, Online Library, Wiley
  9. Roman H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know. J Visc Surg. 2018;155 Suppl 1:S31–S36. doi:10.1016/j.jviscsurg.2018.03.002;
  10. Endopeadia, An overview of surgical approaches. Should laser vaporization and electrocoagulation of endometriosis be banned?;
  11. Bignardi  T, Khong  SY, Lam  A. Excisional versus ablative surgery for peritoneal endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD008979. DOI: 10.1002/14651858.CD008979;
  12. Hubbard TB Jr, Khan MZ, Carag VR Jr, Albites VE, Hricko GM. The pathology of peritoneal repair: its relation to the formation of adhesions. Ann Surg. 1967;165(6):908–916. doi:10.1097/00000658-196706000-00006;
  13. Ling FW, Stovall TG, Meyer NL, Elkins TE, Muram D. Adhesion formation associated with the use of absorbable staples in comparison to other types of peritoneal injury. Int J Gynaecol Obstet. 1989;30(4):361–366. doi:10.1016/0020-7292(89)90824-2;
  14. Nezhat CR, Childers J, Borhan S. Major Vessel Injury During Advanced Laparoscopic Surgery, The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1996 Aug;3(4, Supplement):S33. DOI: 10.1016/s1074-3804(96)80248-9;
  15. Jansen RP, Russell P. Nonpigmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(6):1154–1159. doi:10.1016/0002-9378(86)90136-5;
  16. Murphy AA, Guzick DS, Rock JA. Microscopic peritoneal endometriosis. Fertility and Sterility. 1989 Jun;51(6):1072-1074. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)60757-4;
  17. Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, Cornella JL, Magrina JF. Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(7):1407–1413. doi:10.1067/mob.2001.115747;
  18. Marchino GL, Gennarelli G, Enria R, Bongioanni F, Lipari G, Massobrio M. Diagnosis of pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings. Fertil Steril. 2005;84(1):12–15. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.09.042;
  19. Pamela Stratton, M.D. Location, color, size, depth, and volume may predict endometriosis in lesions resected at surgery, FERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 4, OCTOBER 2002;
  20. Endopaedia, Treatment, A better approach to the treatment of endometriosis;
  21. Endopaedia, Prognosis, Cure rate, What is the cure rate following excision of endometriosis?
  22. Endopeadia, Prognosis, Pain persisting after complete excision surgery: Persistent endometriosis or something else?
ro Romanian
sq Albanianbg Bulgarianda Danishen Englishfr Frenchit Italianpt Portuguesero Romaniansk Slovaksl Slovenianes Spanishsv Swedish