Un nodul de endometrioză pe plexul sacrat sau nervul sciatic este o localizare relativ rară!
Endometrioza profundă poate afecta plexurile sacrate, mai ales atunci când ocupă spațiu lateral vaginului și rectului, numit și parametru.Plexul sacrat este situat în partea laterală, externă și profundă a parametrului, în contact cu peretele pelvin. Endometrioza parametrului se infiltrează adesea nu numai în plexul sacrat, ci și în vagin, rect, uretere sau chiar în vezică.
Nodulii de endometrioză profundă ai parametrului pot comprima, înveli sau infiltra structuri nervoase cu diametru mare, cum ar fi rădăcinile sacrate, nervul sciatic, nervul obturator sau nervul pudendal, precum și structurile nervoase fine, cum ar fi nervii splanhnici, nervii hipogastrici, și plexurile hipogastrice inferioare și superioare. (Fig 1)
Există 2 tipuri de noduli ai parametrului:
- Tipul 1. Noduli mari care ocupă partea medială a parametrului, care comprimă sau se infiltrează în rădăcinile sacrate, dar și în rect și vagin. Acestea sunt cele mai frecvente afecțiuni ale plexurilor sacrate (85-90%). Acestea provoacă dureri în fese sau în perineu asociate cu tulburări urinare sau digestive.(Fig 2)
- Tipul 2. Noduli mai laterali care comprimă sau se infiltrează în nervii sciatici, pudendali și obturatori. Acestea sunt leziuni mai rare (10-15%), manifestate prin durere sau tulburări motorii la nivelul fesei și membrului inferior. Pe de altă parte, tulburările digestive și urinare sunt mai rare. (Fig 3)
Simptomele endometriozei plexurilor sacrate
Nodulii de endometrioză profundă ai plexurilor sacrate pot fi responsabili de mai multe simptome specifice, în special în timpul menstruației:
- Sciatică: durere care începe la nivelul fesei, coborând pe suprafața posterioară a coapsei, până sub picior.
- Nevralgia pudendală (pudendalgia): durere datorată afectării nervului pudendal, care implică perineul, de la labia majora la clitoris și partea laterală a anusului.
- Durere în regiunea nervului obturator: durere pe suprafața medială a coapsei, până deasupra genunchiului.
- Disfuncție vezicală sau rectală : dificultate la golirea vezicii urinare, în special în timpul menstruației (pacientele sunt forțate să împingă prin contractarea mușchilor abdominali, sau se apleacă înainte, pentru a comprima vezica urinară și a o ajuta să se golească) sau un tranzit lent și dificultăți la eliminarea scaunului.
- Senzatia de uscăciune vaginală.
Acest tip de prezentare clinică a endometriozei este rar și adesea necunoscut de către medici. Prin urmare, aceste simptome sunt inițial rareori atribuite endometriozei, ci mai degrabă unor cauze reumatologice, osteo-articulare sau musculare.
Anatomia parametrului si a plexului sacrat
Plexul sacrat este alcătuit din nervi senzoriali și motori. Unii nervi motori sunt numiți „somatici” deoarece gestionează răspunsul motor voluntar al fibrelor musculare scheletice, al membrelor inferioare, feselor sau bazinului. Alții sunt denumiți „vegetativi” deoarece sunt implicați în contracția autonomă (involuntară) a organelor pelvisului și abdomenului (rect, colon, vezică urinară), organelor erectile, glandelor genitale și cutanate sau a vaselor.
Inervația somatică (fig 4) a pelvisului provine din nervi sau rădăcini din măduva spinării, fie din zona lombară (notată cu L, de la 1 la 5), fie din zona sacrată (S, de la 1 la 4 sau 5). Rădăcinile ies din coloană prin găurile vertebrale și se interconectează în structuri ramificate, numite și „plexuri”: lombare și sacrate.
Fig 4
Plexul sacrat (fig. 5) este format din ultima rădăcină lombară (L5) și rădăcinile S1, S2, S3 și S4 sau S5. Aceste rădăcini nervoase includ fibre aferente (informații colectate la periferie și direcționate către măduva spinării și creier) și eferente (informațiile sunt trimise către mușchi), implicate în percepția senzorială și mișcările voluntare ale membrelor inferioare.
Rădăcinile sacrate sunt situate în partea posterioară a pelvisului, între sacrum și peretele lateral al pelvisului, în fața mușchiului piriform (Fig 6). Acestea converg și dau naștere nervilor de calibru mai mare (de la 4 mm la 1 cm):
- Nervul sciatic (în principal cu fibre somatice de L5, S1 și S2), care părăsește pelvisul către suprafața posterioară a coapsei, unde ia un curs descendent spre gambă și picior. Este implicat în motilitatea gambei și piciorului și în sensibilitatea suprafeței posterioare a membrului inferior până la picior.
- Nervul pudendal (în principal S2, S3 și S4) care merge spre perineu (zona dintre cele două coapse, conținând clitorisul, vulva și anusul) și către sfincterul extern al anusului.
În cele din urmă, fibre în principal vegetative, provenite de la S2, S3 și S4, de calibru mic (de ordinul a 1-2 mm) se interconectează pentru a forma o rețea de pânză de păianjen, situată în profunzimea parametrului, în lateralul rectului și sub ureter: plexul hipogastric inferior. Din această pânză de păianjen se nasc nervi foarte fini, care ajung la vezica urinară, la fundul vaginului și la rect: nervii splanhnici. Nervii splanhnici controlează golirea voluntară a vezicii urinare, funcția sfincterului intern al uretrei, dar influențează și mobilitatea rectală, precum și funcțiile sexuale.
Plexul hipogastric inferior primește și nervii hipogastrici, al căror diametru este în jur de 1-2 mm, care sunt implicați, printre altele, în senzația de plenitudine vezicală.
În apropierea nervului sciatic trece nervul obturator, care provine din plexul lombar (L2, L3 și L4), care permite mișcarea mușchilor adductori ai coapsei care deplasează coapsa către linia mediană a corpului (apropierea coapselor), și asigură sensibilitatea suprafeței mediale a coapsei.
Anatomia nervilor pelvieni explică localizarea durerii, tulburări ale motilității și funcției organelor pelviene atunci când sunt afectați plexul sacrat sau nervii sciatici, obturatori și pudendali.
Evaluarea leziunilor de endometrioză ale rădăcinilor sacrate
Chirurgia nodulilor de endometrioză ai plexului sacrat nu poate fi luată în considerare fără o evaluare atentă preoperatorie.
RMN este examenul de referință, esențial, obligatoriu, care permite chirurgului să vizualizeze în 3 dimensiuni localizarea, dimensiunile, limitele și volumul nodulului de endometrioză. Examenul evaluează afectarea organelor învecinate (rect, ureter, vezică urinară, vagin, mușchi piriform) și face posibilă planificarea unei intervenții, cu participarea unei echipe multidisciplinare. (Fig 7,8)
Tratamentul chirurgical al endometriozei plexurilor sacrate
Excizia leziunilor de endometrioză profundă ale plexurilor sacrate și ale nervilor sciatici este realizată prin laparoscopie, cu sau fără asistenta robotica. Are loc într-un mod diferit pentru nodulii de tip 1 și 2. În ciuda complexității sale, pentru noi această intervenție este bine standardizată, urmând etape foarte standardizate, care permit atât efectuarea unei excizii complete a leziunilor, cât și reducerea riscului de hemoragie intraoperatorie și reducerea riscului de sechele funcționale postoperatorii.
Pentru a afla mai multe despre tehnicile chirurgicale utilizate pentru excizia nodulilor de endometriotiză ai plexului sacrat și a nervilor sciatici, vă sugerăm să consultați articolul publicat în 2020 de echipa noastră și disponibil cu acces liber:
Durata intervenției chirurgicale depinde de complexitatea leziunilor profunde, în special de efectuarea mai multor proceduri suplimentare pe rect, ureter, vagin sau vezică urinară. O intervenție pentru endometrioză a plexurilor sacrate include, în timpul unei singure operații, mai multe intervenții, fiecare dintre acestea fiind de mare complexitate.
Excision of Deep Endometriosis Nodules of the Sciatic Nerve in 10 Steps
Excision of the deep endometriosis nodules of the parametrium and sacral roots in 10 steps
Durata unei astfel de intervenții chirurgicale poate varia de la 2 la 8 ore.
Este important să înțelegem că uneori este imposibil să se păstreze anumiți nervi în timpul exciziei nodulilor mari de endometrioză ai parametrelor, în special cei mai fini. Sacrificarea acestor nervi mici poate duce la tulburări, cel puțin temporare, ale funcției vezicale și rectale.
Cu toate acestea, în anumite cazuri, atunci când endometrioza privește ambele parametre, suntem obligați să efectuăm o rezecție completă pe partea în care boala pare cea mai agresivă și să efectuăm un act minimal pe partea mai puțin afectată, pentru a evita denervarea completă a vezicii urinare, rectului sau vaginului. În timp ce sacrificarea nervilor pelvini de calibru mic poate fi considerată unilateral, intervenția chirurgicală pentru nervii de calibru mare, cum ar fi nervul sciatic sau cel obturator, ar trebui să fie cât mai conservatoare posibil, pentru a evita apariția tulburărilor motorii sau senzoriale majore.
Durata spitalizării variază de la 3 la 7 zile, în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată și de rezultatele postoperatorii. Recuperarea este mai rapidă dacă intervenția chirurgicală nu implică sutura rectului sau a ureterelor.
Consecințele postoperatorii pot fi marcate de mai multe complicații imediate, care trebuie prezentate clar înainte de operație:
Atonia vezicală
Golirea voluntară a vezicii urinare se realizează printr-o comandă transmisă vezicii urinare de către nervii splanhnici. Nervii splanhnici sunt bilaterali, dar participarea (dominanța) lor poate fi dezechilibrată. Aceștia pot fi afectați atât de nodulul de endometrioză (infiltrare, compresie, iritare, în acest caz simptomele sunt prezente înaintea intervenției chirurgicale), precum și de procedura chirurgicală. În timpul intervenției chirurgicale, nervii splanhnici, foarte fragili, pot fi îndepărtați în bloc cu nodulul sau pot fi secționați.
Chiar și atunci când sunt conservați, nervii splanhnici pot fi afectați ca urmare a degajării de căldură din energiile utilizate pentru coagularea vaselor de sânge, sau chiar întinși în timpul disecției, ceea ce poate duce la neuropraxie. Termenul de neuropraxie este utilizat pentru a descrie leziuni nervoase moderate care au ca rezultat afectarea temporară a funcției nervoase și reprezintă o pierdere temporară a tecii de mielină a nervului, fără nici o leziune axonală asociată. Această demielinizare încetinește viteza de conducere a impulsului electric în interiorul nervului și, prin urmare, modifică transmiterea informațiilor prin nerv.
Prognosticul acestor afecțiuni este favorabil, cu recuperare completă cel mai adesea în câteva săptămâni sau luni, odată cu reformarea învelișului de mielină. Rezultatul clinic este dificultatea în golirea vezicii urinare, care reține în mod constant o cantitate variabilă de urină. În cazul în care volumul de urină care rămâne în vezică la sfârșitul urinării (reziduu postmicțional sau RPM) depășește 100 ml, pacientele trebuie să utilizeze catetere vezicale mici pentru a goli vezica de mai multe ori pe zi (de obicei de 5 sau 6 ori), la orele stabilite și după încercarea de urinare voluntară. Funcția vezicală se îmbunătățește treptat, în decurs de 4-6 săptămâni postoperator, iar auto-cateterizarea poate fi oprită atunci când RPM scade constant sub 100 ml.
Când auto-cateterizarea este indicată, aceasta se învață înainte de a părăsi clinica. Pacientele sunt rugate să noteze în mod regulat volumele evacuate prin cateterizare (calendar micțional) și să le comunice chirurgului.
Frecvența atoniei vezicale care necesită auto-cateterizare sistematică este de aproximativ 25% la externarea din clinică și scade la aproximativ 5% la un an după operație. Recuperarea funcției vezicale se explică prin regresia neuropraxiei, edemului și inflamației locale datorate intervenției chirurgicale.
Durere neuropatică, parestezie sau hiperestezie în regiunile nervilor sciatici, obturatori și pudendali
Aceste dureri sunt expresia clinică a iritației, edemului nervilor sau neuropraxiei nervilor somatici și se manifestă prin mini-descărcări electrice, furnicături sau senzații dureroase declanșate de stimulare minimă (contactul cu îmbrăcămintea).
Aceste simptome necesită un tratament specific, cu medicamente care interferează cu transmiterea nervoasă, cum ar fi pregabalina, amitriptilina, gabapentina, administrate timp de câteva săptămâni sau luni.
Aceste simptome sunt prezente în aproximativ 17% din cazuri la un an după operație.
Datele pe termen lung sunt încurajatoare, atât în ceea ce privește îmbunătățirea clinică, cât și fertilitatea. Este important de reținut că femeile cu endometrioză profundă care implică plexul sacrat sau nervul sciatic prezintă mai rar afecțiuni ovariene sau tubare asociate. Acest lucru ar putea explica ratele foarte ridicate de sarcini (77%) și nașteri postoperator, cu concepții spontane în jumătate din cazuri.
Aceste informații ar trebui să încurajeze pacientele pentru o abordare chirurgicală, chiar și într-o situație când își doresc o sarcină. De fapt, datele științifice nu permit recomandarea de primă intenție a fertilizării in vitro în această situație, care ar putea amîna intervenția chirurgicală care devine astfel din punct de vedere tehnic mai complexă, datorită creșterii continue a leziunilor.
Conferinta in limba romana https://vimeo.com/589170129
Prof. Dr. Horace Roman, Chirurg specializat in endometrioza
Institut Franco-Européen Multidisciplinaire de l’Endométriose, Clinique Tivoli-Ducos, Bordeaux
Profesor Universitar, Aarhus Medical University (DK) si Université de Médecine et Pharmacie de Rouen (F)
Romanian
Albanian
Bulgarian
Danish
English
French
Italian
Portuguese
Slovak
Slovenian
Spanish
Swedish